"Mans pacients nomira no šī": ārsti un pacienti par spēju sazināties
Spēja sazināties ar pacientu - vissvarīgākā ārsta prasme, tomēr kuru trūkums neliedz iegūt diplomu un darbu. Iespējams, nav nevienas personas, kas nebūtu nobijies, nav aizvainota vai atstāta bez nepieciešamās informācijas medicīnas iestādē. Mēs jautājām vairākām sievietēm par pozitīvu un negatīvu pieredzi ar ārstiem un ārstiem par to, cik nopietna šī problēma ir un ko darīt, lai to atrisinātu.
Divdesmit divus gadus mana laika posms apstājās bez acīmredzama iemesla - un man bija paveicies nokļūt līdz izcilam ginekologam. Viņa pārbaudīja mani, neatrada nekādas slēptās problēmas un mierīgi paskaidroja, ka visa esošā attieksme pret šādām situācijām bija paredzēta grūtniecības iestāšanai un bērna piedzimšanai. "Man ir aizdomas, ka jūsu tiešie plāni nav iekļauti?" - tas tiešām nebija manos plānos, un ārsts teica: "Nu, tad mēs vienkārši skatīsimies. Nāciet, kā parasti, gada laikā, un, ja rodas problēmas, mēs tos atrisināsim, kad tie kļūs pieejami."
Divus vai divus ar pusi gadus vēlāk mana reproduktīvā sistēma pēkšņi sāka strādāt normāli, cikls atguva sevi, un, kad mans partneris un es gribēju bērnu (es biju trīsdesmit trīs), grūtniecība sākās uzreiz pēc kontracepcijas līdzekļu atcelšanas. Patiesībā es sen aizmirsu par šo visu stāstu - un atcerējos tikai tad, kad Sonya Borisova man stāstīja par amenorejas ārstēšanu. Es saprotu, ka, ja man būtu atļauts saņemt nosacītu maiņu citā maiņā - es varētu tikt iebiedēts vai aizvainots, es varēju dzirdēt no ārsta, ka esmu „nepilnīgs” vai “kam vajag šādu sievieti”.
Kad man bija roku dermatīta zona, un ārsts, izmēģinājis visus ziedus un diētas ar mani, nosūtīja mani uz psihiatru, acīmredzot, lai izslēgtu garīgos traucējumus. Es gaidīju savu kārtu, es devos pie ārsta. Uzsāktas ziņas: kā situācija mājās, kā tas notiek darbā ar kolēģiem? Īsumā, es paskaidroju, ka viss ir labi, un es jautāju - vai stresa dēļ var būt dermatīts? Ārsts atbildēja: „Ak, kaut kas varētu notikt viņa dēļ! Pirms jums bija jauns cilvēks, viņš un viņa sieva dzīvo slikti, viņa un viņa bērns viņu atstāja viņa mātei. Un viņš ir tik noraizējies, ka tagad viņam ir pastāvīga caureja! darbs tikko ierodas - starp citu, viņš strādā ar jums tajā pašā organizācijā. " Jaunais cilvēks, kurš iznāca no sava biroja, es, starp citu, zināja, ka mēs tiešām strādājām kopā un nonācām pie šīs klīnikas saskaņā ar LCA darba politiku. Vēlme nekavējoties pazuda vēlme sazināties ar ārstu.
Bija vēl viens stāsts. Grūtniecības laikā es izveidoju gestācijas diabētu, kas diemžēl nenokļuva un pēc tam - es paliku ar 2. tipa diabētu. Diemžēl uzturs un medikamenti nesniedza pietiekami labus rezultātus, un man sekoja papildu diagnozes, piemēram, arteriālā hipertensija. Es nopietni pētīju šo jautājumu, atklāju citu speciālistu, un galu galā tika pieņemts lēmums par operāciju (šo metodi reti izmanto, bet tas ir efektīvs).
Pirms operācijas jums ir jāveic virkne testu, un es devos uz manu endokrinologu, lai saņemtu nodošanu. Pēc maniem vārdiem par gaidāmo operāciju, ārsts mani kliedza: „Kas tu esi, absolūti? Tu nevari kontrolēt sevi? Vai jums ir slikta dzīve ar savu diabētu? Es atcerējos, kāda veida operācija tā ir - mans pacients nomira pēc sešiem mēnešiem!” Es centos jautāt, ko viņš nomira (varbūt no dažām komplikācijām), bet viņa tikai pieķēra pie viņas sirds un žēlojās: "Viņš nomira, galu galā viņš nomira." Man vairs nav pie šī ārsta.
Grūtniecības laikā es devos plānotā ultraskaņā pirmajā trimestrī, devos uz klīniku labā garastāvoklī, gatava baudīt šo procesu. Mani pārvietoja sensors, ārsts sāka diktēt medmāsai parametrus, un pēkšņi viņš klusēja - un šādā balsī viņš teica: “TVP ir ievērojami augstāks par normu”. Tajā brīdī es pat neuzkrājos, tikai pieklājīgi lūdza mani paskaidrot, ko tas nozīmē, uz kuru es saņēmu atbildi: "Piemēram, jums ir tur." Es kļuvu balts, viņi krata salātu, māsa pastāstīja ārstam, ka varbūt viņai nevajadzētu stāvēt taisni, un ārsts atbildēja uz kaut ko līdzīgu „labi, viņi vēlas saņemt atbildes uz viņu jautājumiem.”
Es atstāju biroju ar papīra gabalu, uz kura tika uzrakstīti zvaigznes Uzvis vārdi un adreses. Viņa dzēra ūdeni, gatava un drosmīgi devās pa visu Maskavu uz vienu no slavenākajiem ekspertiem. Es samaksāju lielu summu par uzņemšanu, es pavadīju vairākas stundas rindā, "zvaigzne" turēja sensoru uz vēdera, nosauca TVP parametrus vēl sliktāk nekā iepriekšējie un brīnījās, kāpēc es nācu. Es sāku paskaidrot kaut ko neskaidru, mēģināju uzdot dažus jautājumus, noskaidrot, kas ir TVP un kāda ir norma ar tās variantiem, bet man burtiski tika izspiests koridorā ar frāzi: "Izmetiet to ģenētikā."
Tad citā klīnikā, kur strādāja pazīstami ārsti, man steidzami bija bijusi koriona biopsija. Tur es biju nosūtīts uz jaunu uzistu - un ar to es gāju cauri visai grūtniecībai. Pirmajā sanāksmē viņa man pastāstīja visu par TVP mērījumiem, vai bija nepieciešams steidzami vai bez biopsijas, par dažādiem citiem diagnostikas veidiem - labi, es biju ļoti apbēdināts, ka es neesmu satikusi viņu no paša sākuma.
Man šķiet, ka ārstam ir trīs mirstīgie grēki: stulbums, gļēvums un nespēja sazināties ar pacientu. Nesen es bieži sastapos ar faktu, ka kolēģi veic pareizu diagnozi, izvēlas pareizo taktiku un pieņem pareizās tikšanās - bet pēc tam viņi iznīcina un devalvē savu darbu, radot nopietnus trūkumus saskarsmē ar pacientu.
Piemēram, nesen notika šāds gadījums: dermatologs veica pareizu diagnozi, noteica lokālus steroīdus (hormonālo ziedi) un teica mātei: "Jūs varat smērēt, bet jūs nevarat iztīrīt to, kā jūs vēlaties; Es saprotu, kas bija domāts: bērnam bija bīstama pašpiedziņas slimība, kurā hormoni dažkārt paātrina atveseļošanos, bet biežāk ne, un, ņemot vērā šādas ārstēšanas taisnīgumu un cenu, spēle nav vērts sveci. Bet tas bija nepieciešams, lai to labāk noskaidrotu - galu galā, māte uztvēra situāciju, it kā ārsts nerūpējās par šo problēmu, un ārsts nezina, kā atrisināt šo problēmu, un cer, ka "kaut kā viņa iet."
Un tas notiek bieži - tikšanās būtība paliek nemainīga, bet pēc detalizētiem paskaidrojumiem vecāki paliek mierīgi un ir gatavi īstenot šos ieteikumus. Un pēc apspriešanās stilā "tu esi daudz, un es esmu viens", tikšanās vietu saraksts, iespējams, tiks aizrauts aiz biroja durvīm.
Tajā pašā laikā ārsti, kas rada tik nopietnas komunikācijas kļūdas, diez vai zina savas kļūdas - tas ir redzams no ārpuses, bet ir ļoti grūti pamanīt un atpazīt sevi. Protams, es arī augstu vērtēju savas komunikācijas prasmes un nepamanīju defektus: pacients nesen nosūtīja saiti uz manu medicīnisko iemaņu diskusiju - es biju pārliecināts, ka pacienti bieži dzird kaut ko citu, nekā es saku vai rakstu, un tas daļēji ir mana vaina - prasmju trūkums komunikāciju.
Jums ir jāiemācās sazināties - lai gan tas neatrisinās visas problēmas, tas noteikti palielinās ārstu apmierinātību ar viņu darbu un pacientu vēlmi ievērot ieteikumus.
Ginekoloģijā pacientu iebiedēšanas problēma ir ļoti aktuāla. Jāatceras, ka ginekologa birojā pacients principā ir neaizsargātā stāvoklī: viņiem ir nepieciešams izģērbties nepazīstamas vai nepazīstamas personas priekšā, runāt par savām dzīves detaļām, kas nav ierasts dalīties, un pat izjust ne patīkamākās sajūtas. Tas viss rada atmosfēru, kurā cilvēka ievainošana nav sarežģīta, un ginekologiem, manā dziļā pārliecībā, jābūt īpaši jutīgiem.
Saskaņā ar pacientu stāstiem visbiežāk medicīnas ētika tiek pārkāpta jautājumos, kas saistīti ar infekcijām, neauglību un grūtniecību. Krievijā seksuāli transmisīvām infekcijām notiek orģija. Daudzi ārsti nezina atšķirību starp patiesajām STI un floras sastāvdaļām, kas parasti dzīvo sieviešu dzimumorgānu gļotādās. Tas rada milzīgu problēmu: atrast jebkuru mikroorganismu uz maksts vai dzemdes kakla gļotādām, ārsti mēdz interpretēt analīzes rezultātu kā STI atklāšanu un pastāstīt sievietei, ka viņa ir nagging - un, ja ne viņa, tad viņas vīrs. Ir grūti iedomāties, kāds ir trieciens sievietei, kas zina, ka viņa ir uzticīga savam partnerim. Lielākā daļa no šīm sarunām notiek no nulles, tas ir, pilnīgas veselības stāvokļa dēļ, sakarā ar pārmērīgu diagnozi un nevajadzīgu testu un ārstēšanas iecelšanu - un izrādās, ka šādas konsultācijas ir tikai kaitīgas.
Neauglība ir diagnoze, kas jāveic pēc neveiksmīgiem pāris mēģinājumiem iedomāties bērnu (ir reti izņēmumi - ja, piemēram, sievietei nav dzemdes). Krievijā bieži vien nekaitīgi konstatējumi par ultraskaņu (netiešas saķeres pazīmes vai endometrioze) kādu iemeslu dēļ ļauj ārstiem spriest, vai sieviete nākotnē var iestāties grūtniecība. Pacienti bieži dzird, ka viņiem noteikti būs grūtniecības grūtības, lai gan tam nav pietiekama iemesla. Šādi apgalvojumi var būt biedējoši un aizskaroši: daudzas sievietes, pat tās, kuras tuvākajā nākotnē neplāno grūtniecību, tomēr ir svarīgas, lai realizētu savu iespēju nākotnē. Vēl viena iespēja - pēc iespējas ātrāk jāiesaka grūtniecības iestāšanās, jo "tad tas var nedarboties." Ja sievietei nav pastāvīga partnera, viņa nonāk neticami sarežģītā situācijā: vai nu dzemdējot tagad no kādas personas, sedzot karjeru un citus plānus, vai nekad. Tā ir ļoti sarežģīta izvēle - un vairumā gadījumu tas nav nepieciešams, un ir vērts plānot savu dzīvi tā, kā sieviete vēlas un ir ērta, nevis ārsts.
Un, protams, grūtniecība - tas ir, kur jūs varat klīst, ja vēlaties mazināt un iebiedēt pacientu. Visbriesmīgākais, manuprāt, ir pacienta apsūdzība par grūtniecības zaudēšanu. Aptuveni 30% grūtniecību beidzas slikti, un katrs šāds gadījums ir milzīgs stress sievietei un viņas ģimenei. Šādā situācijā ārsta galvenais uzdevums ir palīdzēt izdzīvot zaudējumus un pielāgot to nākamajai grūtniecībai. Krievijā es sastopos situācijās, kad ārsts cenšas ar visu iespējamo, lai noskaidrotu, ko sieviete varētu būt izraisījusi abortu, lai paziņotu: „Nu, protams! Iemesli ir sekss, sports, stress, gaisa lidojums, karstā vanna - viss, kas faktiski nerada abortu. Diemžēl daudzi, kas ir vilcinājušies, ir tik daudz iebiedēti, ka nākamajā grūtniecības reizē viņi liedz sev visus dzīves priekus.
Tas ir tālu no visa, kas man ir jāsaskaras uzņemšanas laikā, un pēc tam man ir jāturpina pacientam ilgs laiks; šādas situācijas notiek burtiski katru dienu. „Pateicoties” šādām ārstu darbībām, daļa no manām konsultācijām ir garas sarunas ar pacientu, lai izskaidrotu viņai, ka viņa labi strādā, viņa nav nopietni slima, un viņas morālais stāvoklis (viņas un viņas partneris) ir labi. Ir jauki, ja šādās konsultācijās piedalās arī partneris - tad jūs varat nomierināties un „pamatot” divas.
Es uzskatu, ka ir tikpat svarīgi uzsākt uzticēšanos kontaktam ar pacientu kā diagnozes noteikšanu un ārstēšanas izrakstīšanu. Ja nav kontakta, persona jums neko nenosaka (un tad jūs riskējat izdarīt nepareizu diagnozi) vai ar neuzticību un bezrūpīgi reaģēt uz tikšanos (un tad ārstēšana nepalīdz).
Mūsu komandā ir dažāda vecuma ārsti, lielākā daļa no viņiem ir gājuši cauri vecajai skolai, un var būt grūti iemācīt viņiem, ka pacientiem ir svarīgi ne tikai runāt un izskaidrot viņu rīcību un uzdevumus (kas ir izrāviens daudziem pieaugušajiem kolēģiem), bet arī meklēt ikvienu individuāla pieeja. Ar kādu, kam nepieciešams sazināties draudzīgā veidā, kāds labāk uztver atdalīšanās toni. Ja jūs neatrodat šo atslēgu, pacients vienkārši nevar dzirdēt un nesaprot jūsu paskaidrojumus.
Un, protams, nekādā gadījumā nevajadzētu iebiedēt pacientus un pateikt viņiem, ka, ja viņi jūs neklausās, notiks kaut kas briesmīgs. Pirmkārt, neviens nezina. Otrkārt, iebiedējot pacientu, jūs izsaucat aizsardzības reakciju un padara viņu nervu, baidās un nemēģiniet domāt par problēmu vispār. Es domāju, ka jums nevajadzētu teikt, ka frāzes, piemēram, "mēģināsim to un šādu ārstēšanu". Pat ja ārsts šaubās par panākumiem, kādēļ sākt? Protams, mēs nevaram garantēt pacientam neko, bet frāzes, piemēram, "viss jāstrādā" un "mēs centīsimies" izklausās daudz optimistiskāk.
Man bija laimīgs saņemt medicīnisko izglītību no divām skolām uzreiz: klasiskā Eiropas un tradicionālā austrumu daļa. Ārsta-pacienta attiecības ir ļoti atšķirīgas. Medicīnas skolā, protams, ir „medicīniskās ētikas” priekšmets, bet drīzāk par to, kā informēt personu par slimības gala stadiju un tam līdzīgiem jautājumiem. Kontakti ar pacientu netiek mācīti, lai gan tas ir ļoti svarīgi.
Austrumu medicīna balstās uz izpratni, ka pacients nāk pie ārsta, jo viņš cieš, viņš ir neērti. Ciešanas cilvēki var būt kaprīki, rupji, spītīgi, bet tie ir tāpēc, ka viņiem vajadzīga palīdzība, un mūsu uzdevums ir dzirdēt tos, lai varētu palīdzēt. Tāpēc tibetiešu ārstiem ir kāda mentora loma un bieži vien kļūst par ģimenes ārstu.
Austrumu pieeja daudz palīdz man un maniem kolēģiem, jo cilvēki, kas ir mēģinājuši izmantot visas konservatīvās metodes, bieži vēršas pie tādām netradicionālām klīnikām kā mūsu. Šādi pacienti ir slēgti, neuzticīgi, nevēlas sadarboties, sazināties no amata: „Nāciet, mēģiniet izārstēt mani. Mēs redzēsim, kā jūs neizdosies.” Vēl viens izplatīts veids ir cilvēki, kas ir diagnosticējuši sevi internetā. Esmu visu par ziņkārību, bet bieži simptomi ir pilnīgi atšķirīgu iemeslu dēļ, nekā cilvēki domā. Ar šādiem pacientiem ir svarīgi neapstrīdēt vai pārliecināt viņus: viņi nāca par jūsu padomu, bet gan par viņu pieņēmumu apstiprināšanu. Ja jūs dodat personai sarunu un vienkārši veicat pareizās tikšanās, delikāti pārliecināt izmēģināt, tad nākamajā uzņemšanas reizē viņš būs atvērtāks, jo viņš redzēs rezultātu.
Kopumā es vēlos teikt, ka ārsta un pacienta attiecībās mums vēl ir tālu, lai virzītos viens pret otru. Ārstiem ir svarīgi iemācīties runāt ar pacientiem, nodibināt kontaktus ar viņiem un izskaidrot viņu rīcību, un pacientiem ir svarīgi arī runāt ar ārstiem. Mūsu valstī ārsti nevēlas doties uz ārstiem un ar tiem rīkoties piesardzīgi, un bieži vien ir gandrīz neiespējami savākt pareizu vēsturi: cilvēks vienkārši neuzskata, ka šie vai citi simptomi ir svarīgi. Man šķiet, ka abas problēmas var atrisināt tikai apgaismībā. Un šis materiāls ir lielisks sākums runāt par tā nozīmi.
Diemžēl temats iatrogenii(pasliktināšanās, ko izraisījis medicīnas darbinieks. - Apm. Krievijas ārstu nepareizās, rupjības un ne empātiskās uzvedības dēļ tas joprojām ir ļoti nozīmīgs. Kaut kāda iemesla dēļ neticami stingra ideja ir tāda, ka, ja ārsts zina "materiālus", tas ir, viņš ir kompetents medicīniskos jautājumos, tad viņš var kaut kādā veidā rīkoties. Tāpat kā mijiedarbības ar pacientu psiholoģiskā daļa vispār nav iekļauta profesionālismā.
Šo ideju atbalsta pati medicīniskā sistēma un pacienti - tomēr ir nepieciešams kaut kādā veidā izstrādāt traumatisko pieredzi. Un tas, ka tas ir traumatisks, nav šaubu. Tūkstošiem cilvēku, kuri izdzīvojuši vienīgo tikšanos ar vietējo medicīnu, izmisīgi izvairās no atkārtotiem. Viņi baidās no ārstiem un simptomi, pat ja viss jau ir nopietns. Daudziem no viņiem ir nepieciešama psihoterapeitiskā palīdzība, jo viņi izstrādā visu posttraumatisko stresa simptomu kopumu - īpaši sievietēm, kuras traumatizē tas, kā sazinās dzemdību speciālisti un ginekologi.
Kad es uzrakstīju brošūru "Krievijas medicīnas sistēma un kā izdzīvot tajā", es pirmo reizi veicu aptauju par LiveJournal platformu par cilvēku personīgo pieredzi. Atbilžu skaits un to saturs pārsniedza visas iespējamās cerības. Bet tas ir tikai aisberga gals - tie, kas par to var runāt. Kopumā situācija ir atklāti nožēlojama un diezgan bezcerīga pacientiem, bet ārsti turpina apmācīt to pašu modeli.
Komunikācijas prasmju problēma ar pacientiem pastāv visur, un nav tādas valsts, kas varētu apgalvot, ka tā ir pilnībā atrisināta - galu galā mēs runājam par saikni starp dzīviem cilvēkiem, nevis robotiem, un cilvēka faktors vienmēr var novest pie novirzēm no vēlamā standarta. Komunikācija būtiski ietekmē aprūpes kvalitāti. Tagad viņi arī ir sākuši to apzināties - burtiski pēdējā vai divos gados viņi to ir atzinuši un valsts līmenī ir pieņemti svarīgi lēmumi; tomēr nav skaidrs, ko tie novedīs.
Jo īpaši plānots, ka ārstu akreditācija - tuvākajos gados tas ietekmēs absolventus, un tad visi pārkvalificēšanās līmeņi ietvers komunikācijas prasmju novērtējumu. Universitātes saprot, ka viņiem būs jāmāca, jo skolēni nevar veikt eksāmenu, kuram viņi nav gatavi. Bet tas rada jautājumu par resursiem, tostarp mācību stundām un skolotāju rādītājiem. Kopumā tas ir tik ļoti izšķirošs brīdis, un, iespējams, tiks pieļautas daudzas kļūdas - es gribētu, lai tās būtu labojamas.
Я никогда не планировала преподавать, собиралась быть практикующим врачом, и меня всегда интересовала паллиативная медицина. Когда я работала в Первом московском хосписе, мне повезло получить финансирование фонда "Подари жизнь" - и я уехала в Кардиффский университет на два года. Я училась паллиативной медицине и тогда глубже познакомилась с дисциплиной навыков коммуникации; мне очень понравился формат обучения. Потом в какой-то момент я участвовала в развитии команды, помогающей людям с боковым амиотрофическим склерозом, и при обсуждении навыков общения поняла, что не знаю, как передать свои знания.
Tad es sāku meklēt kursus skolotājiem, “apmācības treneriem”, un atklāju Eiropas Veselības komunikāciju asociāciju (EACH). Es pabeigu stažēšanos šajā organizācijā Kembridžā, redzēju, kā viņi māca studentus un turpina aktīvi strādāt ar viņiem. Aptuveni pirms četriem gadiem es nolēmu sākt piemērot savu metodi - un tad parādījās skola. Apmācība ir balstīta uz darbu ar tā sauktiem imitētiem pacientiem - tie ir aktieri, kas spēlē pacientus. Beverly Dean, aktrise, kas darbojas kā simulēts pacients Kembridžā, man palīdzēja. Viņa bija ieinteresēta Krievijā, un mēs sākām projektu: mēs sapulcējām ieinteresētos cilvēkus caur Facebook, notika liešana, un viņa viņus mācīja divas pilnas dienas.
Šodien mums ir trīs absolūti profesionāli, pierādīti EACH, simulēti pacienti. Tas ir ļoti grūts darbs: personai vienlaikus ir jāveic daudzi uzdevumi. Pirmkārt, viņi atveido situāciju pēc iespējas tuvāk dzīvei: viņi var būt apgrūtināti, viņi baidās nogalināt ārstu, viņi runā par to, kas ir vieglāk runāt. Otrkārt, viņiem pastāvīgi jāuzrauga savas jūtas, pēc tam sniedzot atgriezenisko saiti, jāatbild uz tādiem jautājumiem kā "ko tu juties brīdī, kad ārsts teica ..." Visbeidzot, simulētajam pacientam jāspēj ātri izkļūt no emociju siltuma un sniegt atgriezenisko saiti, mierīga un vienkārša valoda. Tagad medicīnas universitātes lūdz mums ierakstīt kādu video, lai ļautu viņu vadībai saprast, cik sarežģīts ir simulēta pacienta darbs - daudzi cilvēki domā, ka šis ir jautājums, ko jebkurš students var apstrādāt.
Mums noteikti ir vieta, kur attīstīties. Tajā pašā Anglijā studenti trīs vai četru gadu laikā regulāri mācās komunikācijas prasmes un pēc tam nokārto eksāmenu. Mums joprojām ir īsi kursi skolā - divas darba dienas, un aptuveni divi simti cilvēku ir apmācīti. Lielākā daļa no viņiem ieradās mācīties uz saviem līdzekļiem, tostarp no citām pilsētām, un tikai pēdējos mēnešos ārsti parādījās, par kuriem darba devējs maksā. Protams, būtu lieliski, ja komunikācijas prasmju mācīšanai tiktu piešķirtas dažas dotācijas vai stipendijas; Dažās valstīs ārsti saņem noteiktu apmācību un paši izlemj, ko tieši to tērēt. Mums ir lieli plāni: svarīga mācību grāmata par komunikācijas prasmēm drīz tiks tulkota krievu valodā, būs pieejama tiešsaistes rokasgrāmata, kas ilustrē šīs prasmes video. Mēs vēlamies, lai studentiem un praktizējošiem ārstiem tiktu izveidotas garākas programmas, tostarp ikgadējas vai divgadīgas programmas, un mēs plānojam cieši sadarboties ar fondiem, jo daudzi cilvēki nevar atļauties mācīties.
Fotogrāfijas:Ocskay Mark - stock.adobe.com, 1stdibs