Uz pierādījumiem balstīta medicīna: kas tas ir un kāpēc mēs bieži vien tiekam nepareizi
Arvien biežāk sastopamā frāze "pierādījumi balstīta medicīna" Tas ir mulsinoši daudziem: šķiet neiespējami pierādīt, jo medicīna ir zinātne, un zinātnē jebkuras praktiskas metodes noteikti ir balstītas uz pētījumu rezultātiem, kas apstiprina to lietderību. Turklāt tās pašas slimības gadījumā ārsti bieži piedāvā pilnīgi atšķirīgus, ja ne pretējus, pārbaudes un ārstēšanas metodes. Mēs dzīvojam nepieredzēta zinātniskā progresa laikā, bet ļoti bieži ārsti izmisīgiem pacientiem izliek nepatiesas zinātniskas diagnozes, piemēram, veģetatīvā-asinsvadu distonija, un nosaka homeopātiskas zāles, kas balstītas uz teļiem.
Dažreiz ārstēšana līdzinās loterijai un klīstošajai labirintai, un katrs nākamais ārsta apmeklējums, nevis atbildes, rada jaunus jautājumus. Ģimenes ārsts Ahmed Rustamov un populāro zinātnes projektu par pierādījumiem balstītas medicīnas principiem Medspecial dibinātājs mums pastāstīja, kāpēc uz pierādījumiem balstītas medicīnas principi netiek izmantoti visur un kāds ir ārstu un pacientu iespējamais ceļš.
Kas tas ir?
Līdz divdesmitā gadsimta otrajai pusei ārsti visā pasaulē balstījās tikai uz pieredzējušāku ārstu pieredzi un viedokļiem diagnozes un terapijas jautājumos, bet tas negarantēja labvēlīgu iznākumu, un dažreiz radīja smagas sekas, piemēram, pagājušā gadsimta sākumā ārstēšanai. garīgi traucējumi, zobi tika izņemti, un Bayer zīmola ražotais heroīns tika ieteikts bērniem kā klepus un pretsāpju līdzekļi.
Pašreizējā situācija neapmierināja ne ārstus, ne pacientus, un 20. gadsimta 70. gados tika ierosināta jauna pieeja diagnozei un ārstēšanai, ko sauc par kritisko. Tagad, pirms šīs vai šīs diagnozes vai ārstēšanas metodes piemērošanas, ir nepieciešams pierādīt izmantotās metodes efektivitāti: pacientam piedāvātā iejaukšanās ir vislielākā efektivitāte un vismazākais risks. Šī pieeja, ko sauc par pierādījumiem balstītu medicīnu ārzemju literatūrā (medicīna, kuras pamatā ir pierādīts), un uz pierādījumiem balstīta medicīna krievu literatūrā šodien ir zelta standarts visā pasaulē.
Tomēr krievu slimnīcās daudzi ārsti neievēro pierādījumiem balstītas medicīnas principus un joprojām strādā saskaņā ar novecojušiem standartiem, bet medicīnas skolās viņi joprojām tiek mācīti, izmantojot padomju mācību grāmatas. Pārsteidzoši, bet fakts: ievērojama daļa narkotiku un ārstēšanas metožu neatbilst pierādījumiem balstītas medicīnas principiem, to efektivitāte nav atbilstoši pierādīta.
Kādi ir uz pierādījumiem balstītas medicīnas principi
Pirmkārt, jāsaprot, ka uz pierādījumiem balstīta medicīna nav medicīnas nozare. Tas nav nekas cits kā rīks - grafiski runājot, lineāls. Ir zināms noteikumu kopums medicīnisko pētījumu veikšanai, kas beidzot tika izveidots 20. gadsimta 80. gadu sākumā un kas joprojām tiek ievērots pasaules praksē.
Mūsdienu medicīnā ir starptautiskie standarti Labas medicīnas prakse (laba medicīnas prakse), laba klīniskā prakse (laba klīniskā prakse), laba laboratorijas prakse (laba laboratorijas prakse). Ja mēs ņemam vērā tajos norādītos ētikas un prakses jautājumus un runājam tikai par mūsdienu medicīniskajiem pētījumiem, var apgalvot, ka tie pilnībā atspoguļo uz pierādījumiem balstītas medicīnas principus. Šie pētījumi var matemātiski salīdzināt vienu ārstēšanas metodi vai diagnozi ar citu, vai, ja līdz šim nav citas metodes, ar placebo.
Pierādījumu pamatā esošās medicīnas izcelsmi var meklēt tikai placebo efektā, tas ir, zīdainim, kam nav aktīvās vielas. Vidējais placebo efekts garīgi veseliem cilvēkiem var sasniegt 30%. Cilvēkiem, kas parasti tiek saukti par domām parastajiem cilvēkiem, tas ir, gan ļoti jutīgiem, gan nemierīgiem traucējumiem, placebo efekts var sasniegt 60%. Parastais ārsts ne vienmēr var saprast, vai viņiem paredzētā ārstēšana palīdzēja pacientam vai ķermenim atgūt sevi, kā tas notiek, piemēram, aukstuma laikā. Uz pierādījumiem balstīta medicīna ir līdzeklis, kas ļauj salīdzināt dažādas medicīniskās procedūras un noteikt to efektivitāti.
Kas un kā nosaka ārstēšanas efektivitāti
Pierādījumi ir dažādi. Klasisks neskaidru metožu piemērs ir dilemma "Lai ārstētu vai neārstētu gripu?". Pavisam nesen visi ārsti bija vienprātīgi pozitīvi, taču jaunākie dati liecina, ka ārstēšana nav ļoti nepieciešama. Tagad tiek izmantotas vairākas pretvīrusu zāles, piemēram, Tamiflu, bet pētījumi liecina, ka šīs zāles samazina slimības ilgumu burtiski 2-3 dienas, nesamazinot sekundāro vīrusu komplikāciju risku, piemēram, bakteriālu infekciju. Tagad Tamiflu ieteicams galvenokārt grūtos gadījumos. Galu galā, ja ārsts izraksta zāles, viņam ir jāapzinās riska un ieguvuma attiecība, un šī attiecība gripas ārstēšanas gadījumā rada lielus jautājumus.
Mūsdienu medicīnā ir jēdziens "pierādījumu hierarhija", tas ir sadalīts divos aspektos: pierādījumu līmenis un ieteikumu klase. Ir tikai trīs pierādījumu līmeņi - A, B un C. Visaugstākā A pakāpe tiek piešķirta medicīniskās iejaukšanās veida gadījumā, ja dati, kas apliecina tā labvēlību, ir iegūti vairāku, parasti lielu, randomizētu pētījumu gaitā - tie ir zelta standarts zinātnisku datu iegūšanai par jaunām diagnostikas metodēm. vai ārstēšana. Šādos pētījumos pacienti ir iedalīti trīs grupās: tests, kurā viņi pārbaudīs jaunu medikamentu - tradicionālu, kurā šīs slimības ārstēšana notiek parastā veidā, un kontroles, kurā lieto placebo.
Šāda veida pētījumi tiek saukti par randomizāciju, jo lēmums par to, kura grupa pacients iekrīt, tiek veikts pilnīgi nejaušā veidā. Šajā procesā svarīga loma ir aklošanas metodei: tas, ka pacients, kurš lieto placebo, nezina, kas tas tiešām ir - manekens vai darba medikaments. Dubultaklāšanas metode ir ļoti efektīva, ja ārsts, kurš uzrauga pacienta dinamiku, arī nezina, kura grupa šī persona ir, un otrs ārsts, kuram ir šie dati, analizē rezultātu.
ASV oficiālajā līmenī nav tādas lietas kā nepierādīta medicīna.
Ja dati par medicīnisko iejaukšanos tiek iegūti nelielā daudzumā nejaušinātos pētījumos, nejaušinātos pētījumos vai vairākos klīniskajos novērojumos, tiem tiek piešķirts B. līmeņa pierādījums. Tas attiecas uz Tamiflu. C līmenis ir zemākais un nozīmē, ka medicīniskā palīdzība galvenokārt balstās uz ekspertu viedokli. Jāatzīmē, ka PSRS pierādījumu līmenis no “galvenā vadītāja” kategorijas vienmēr ir ticis uzskatīts par pietiekamu un joprojām bieži tiek paaugstināts līdz augstākajam līmenim Krievijā un daudzās NVS valstīs.
Tagad par ieteikumu klasēm. Šī klasifikācija ir balstīta uz speciālistu piekrišanas pakāpi ārstēšanas metodes ieguvumu un efektivitātes ziņā. I klase pieņem ticamus pierādījumus, kas balstīti uz randomizētiem izmēģinājumiem, un eksperti piekrīt, ka ārstēšana ir piemērota. Piemēram, apgalvojums, ka aspirīns pazemina temperatūru, ir A I, tas ir, ieteikumu I klase pierādījumu līmenī A. Ja ekspertu atzinumi par procedūras vai ārstēšanas veida lietderību vai efektivitāti atšķiras, tas ir ieteikumu līmenis II. Ja lielākā daļa ekspertu liecību vai viedokļu runā par ārstēšanas metodes priekšrocībām, tā tiek klasificēta kā IIa klase, bet, ja par labu ir mazāka summa, IIb klasei ir piešķirta metode, un tas nozīmē, ka šāda veida medicīniskā iejaukšanās ir kaitīgāka nekā noderīga.
Lēmumu par pierādījumu pakāpi risina speciālās ekspertu organizācijas - Pasaules Veselības organizācija, Cochrane Collaboration, Kritiskās aprūpes medicīnas biedrība, British Medical Journal un daudzi citi. Tās pašas organizācijas izstrādā vadlīnijas - vadlīnijas ārstiem. Šādi medicīniski ieteikumi ir balstīti uz visticamākajiem zinātniskajiem pierādījumiem, un jo spēcīgāki ir pierādījumi, jo labāk būs praktizējošo ārstu vadlīnijas.
Kāpēc uz pierādījumiem balstīta medicīna Krievijā nav izplatīta
Medicīniskās stratēģijas pasaulē ievērojami atšķiras. Piemēram, Amerikas Savienotajās Valstīs oficiālajā līmenī nav tādas lietas kā nepierādīta medicīna. ASV Pārtikas un zāļu pārvaldei (FDA) ir ļoti stingra kontrole šajā daļā, un tā neļauj tirgiem tirgot bez ticamiem pierādījumiem par to priekšrocībām. Eiropā lietas ir nedaudz vienkāršākas. To skaidri ilustrē stāsts par narkotiku "Preductal", ko izmanto koronāro sirds slimību ārstēšanā. Tika veikti daudzi dārgi pētījumi par šo līdzekli, kā rezultātā tika pierādīts, ka Preductal nesamazina sirdslēkmes un insultu attīstības risku, un to galvenokārt parāda cilvēki, kuriem nepieciešama sirds operācija un kuri kādu iemeslu dēļ to nevēlas. ASV narkotika nekad netika izlaista, un Eiropā to jau kādu laiku iekļāva klīniskajos ieteikumos.
Krievijā situācija ir daudz sarežģītāka, to pašu var teikt par lielāko daļu bijušās PSRS valstu. Protams, tas neattiecas uz Latviju, Lietuvu un Igauniju - Eiropas Savienības valstīs tiek nodrošināts atbilstošs zāļu kvalitātes uzraudzības līmenis. Gruzijā arī lietas ir labākas - Mihaila Saakašvili prezidentūras laikā tika īstenotas vairākas nozīmīgas pārmaiņas veselības aprūpes jomā, un tagad ir acīmredzams progress moderno metožu pielietošanā, lai gan jautājumā par pieejamību viss nav tik vienkārši. Tomēr tas vienmēr ir divgriezīgs zobens: jebkuras valsts veselības sistēmā pastāvīgi mēģina līdzsvarot kvalitāti un pieejamu cenu. Spriežot pēc kolēģu no Armēnijas liecībām, šķiet, ka uz pierādījumiem balstīta medicīna tur arī tiek izmantota nedaudz aktīvāk nekā Krievijā.
Viss ir skaidrs ar bijušās PSRS valstīm: līdz 1990. gadam zinātnisko datu apmaiņa bija ierobežota, un mūsu veselības ministrijas izveidoja visu sistēmu, pamatojoties uz padomju zinātnes likumu. Šodien, kad informācijas apmaiņa ir kļuvusi iespējama, medicīnas jomā ir daudz vēlamā finansējuma. Tajā pašā laikā ar pierādījumiem balstītas medicīnas jautājumos Krievijā viss ir diezgan labs ar kardioloģiju (tas ir saistīts ar Jevgeņiju Ivanoviču Čazovu) un ar endokrinoloģiju - Ivans Ivanovičs Dedovs un Galina Afanasjevna Melnichenko veiksmīgi veicina mūsdienīgas diagnostikas un ārstēšanas metodes.
Aptuveni 20% krievu ārstu ievēro uz pierādījumiem balstītas medicīnas principus, un tas ir ļoti optimistisks skaitlis.
Diemžēl šādu salu ir maz, un lielākoties krievu zāles nav uz pierādījumiem balstītas. Uz pierādījumiem balstītas medicīnas principiem seko aptuveni 20% ārstu Krievijā, un tas ir ļoti optimistisks skaitlis (protams, mēs runājam par lielām pilsētām, un reģionos skaitļi ir daudz zemāki). Lai mēs visi būtu mierīgi mājas veselības aprūpē, šim skaitlim jābūt vismaz 75%. Šīs problēmas cēlonis ir jāmeklē medicīnas izglītības sistēmā. Ja medicīniskajās skolās pirms trešā gada lietas ir salīdzinoši labi, jo tiek pētītas vispārējās disciplīnas (anatomija, fizioloģija, patofizioloģija), tad problēmas sākas galvenokārt tāpēc, ka skolēniem netiek mācīts apkopot un analizēt informāciju. Ja mūsdienīgam ārstam vispār nav pietiekamu zināšanu par statistiku un neietver konkrētu medicīnisko statistiku, viņam ir grūti novērtēt mūsdienu pētījumu kvalitāti un rezultātus.
Tāpēc, pat ja valstī parādās super veselības ministrs, kurš darīs visu, kas ir pareizi, būtisks vispārējā attēla uzlabojums var sagaidīt tikai aptuveni trīsdesmit gadu laikā. Galu galā, ja šodien pilnībā mainītu medicīniskās izglītības sistēmu, ir jābūt pietiekamam skaitam kvalificētu medicīnas iestāžu absolventu. Turklāt ir nepieciešams pilnībā pārskatīt pēcdiploma izglītības sistēmu. Protams, ārsti var doties uz starptautiskām konferencēm, jūs varat organizēt slaveno ārstu meistarklases, bet līdz brīdim, kad ārsts saprot, ko un kāpēc viņš dara, nekas nemainīsies.
Ir ļoti vienkāršs piemērs. Daži medikamenti, kas paredzēti koronāro sirds slimību ārstēšanai, neietekmē pacienta vispārējo labklājību, bet samazina miokarda infarkta risku. Tie ārsti, kas ir kompetenti, lai novērtētu uz pierādījumiem balstītu medicīnu, var neredzēt rezultātus, parakstot konkrētu narkotiku, bet saprotiet, ka šie rezultāti ir, jo vairāki zinātniski pētījumi to skaidri parāda.
Kāpēc ārsti nosaka neefektīvas narkotikas
Krievijā ir īpaša situācija ar narkotiku sertifikāciju. Ikvienam, pat pat visefektīvākam zāļu nosaukumam, kas ir bijis visu veidu randomizēts pētījums un kas ir starptautiski sertificēts, pirms ieceļošanas Krievijas tirgū būs jāveic Krievijas sertifikācija. Tam nav būtisku iemeslu, un tagad ir jautājums par šī nosacījuma atcelšanu, bet līdz šim viss ir diskusiju līmenī.
Kas attiecas uz krievu narkotikām, tie neiztur nekādu starptautisku sertifikāciju, jo nav uzdevuma tos nonākt pasaules tirgū. Pēc mūsu pašu likumiem dubultā atspīduma vai izlases veida pētījumi nav obligāti. Līdz ar to narkotikas, piemēram, "Arbidol", "Kagocel" vai "Amixin", ražo absolūti likumīgi un ārsti to ir plaši noteikuši, lai gan attiecīgo pētījumu gaitā nav pierādīts to lietderīgums. Šīs zāles ir pirmās vietas Krievijā pārdoto zāļu statistikā. Papildus tiem ir neiedomājamas homeopātijas dažādība, piemēram, "Canephron", kas balstās uz centaury zāli un lovage pulveri vai Actovegin, kuras aktīvā sastāvdaļa ir teļu ekstrakts. Savukārt ASV vislabāk pārdotās zāles ir statīni, nopietnas zāles, kas glābj cilvēkus no miokarda infarkta un insulta un pagarina viņu dzīvi.
Kā pārbaudīt, vai receptes pamatā ir uz pierādījumiem balstītas medicīnas principi
Likums "Pamatojoties uz sabiedrības veselības aizsardzību Krievijas Federācijā" skaidri norāda, ka pacients pieņem galīgo lēmumu par ārstēšanu. Ja ārsts izraksta "Arbidol" un pacients uzskata, ka šis rīks ir neefektīvs, visticamāk, viņš to neizmantos. Tiesa, tas pats likums liek ārstam pamatoti pamatot konkrētu pacienta iecelšanu. Diemžēl šis likums ne vienmēr tiek ievērots, tāpat kā daudzi labi likumi.
Vidēji neapgaismotajam pacientam nav viegli atrast klīniku vai ārstu Krievijā, kas atbilst pierādījumiem balstītas medicīnas principiem - tāpat kā nav viegli izdomāt ārsta recepti. Kā noteikt, vai šī iecelšana ir atbilstoša? Pirmkārt, nevajadzētu šaubīties par ārsta diagnozi - protams, ja šo diagnozi atzīst mūsdienu medicīna. Ja Jums ir diagnosticēta asinsvadu distonija vai disbioze, tad jāmeklē otrs eksperts. Neskatoties uz to, pat ja ārsts nosacīti runā par neeksistējošu diagnozi, tas nenozīmē, ka jums nekavējoties vajadzētu aizbēgt no šāda ārsta.
Dažos gadījumos ārsts, izmantojot iepriekš minētos nepareizos terminus, var izskaidrot pacientam, kas patiesībā notiek ar viņu. Ja ārsts padara jūs par veģetatīvās distonijas diagnozi un tajā pašā laikā informē jūs, ka nebūtu ievainots konsultēties ar psihoterapeitu, tas ir diezgan normāls speciālists, un, ja Jums tiek dots ducis apšaubāmas zāles par to pašu diagnozi, tad tas ir iemesls nopietni domāt par ārsta nomaiņu.
Ja diagnoze parasti ir pietiekama, jāpievērš uzmanība tam, ko veido ārstēšana un vai izraudzīto zāļu efektivitāte ir pierādīta ar zinātniskiem pētījumiem. Pacienti, kas runā angļu valodā, gūs labumu no FDA tīmekļa vietnē pārbaudīto zāļu parakstīšanas, un, ja tas nav pieejams, vai ir nepieciešams izmantot šo rīku, ir liels jautājums.
Kas jāapsver pacientam slimības diagnostikas stadijā?
Lai atbilstoši izmantotu medicīniskās receptes, ir svarīgi zināt vēl vienu: gadījumos, kad ir vairākas slimības, pietiek ar to, ka ārsts nosaka diagnozi, lai rīkotos saskaņā ar noteiktu algoritmu, un turpmākās pacientu sūdzības viņam vairs nebūs svarīgas (tomēr labs speciālists centīsies tos uzklausīt ar sapratni). Četrdesmit minūšu konsultācija ne vienmēr ir nepieciešama, lai diagnosticētu bronhītu. Тем не менее в подобных случаях пациенты часто думают, что доктора ими пренебрегают и не оказывают им должного внимания. Особенно часто такое недопонимание случается в государственных клиниках, где врачи ограничены временем приёма.
На этапе постановки диагноза немаловажна последовательность диагностических тестов. Классический пример - назначение магнитно-резонансной томографии (МРТ) при любых жалобах на боль в голове. Strādājot ar pacientiem ar galvassāpēm, MRI notiek 258. vietā, tāpēc ārsts, kuram nav iemesla noteikt šo diagnostikas metodi, visticamāk nav pietiekami kvalificēts. Tajā pašā laikā šeit, tāpat kā citur, ir izņēmumi: piemēram, pacients ieradās uzņemšanas vietā ar galvassāpēm, ārsts redzēja viņa neiroloģisko zudumu, aizdomās par smadzeņu audzēju un, pamatojoties uz pārbaudes rezultātiem, iecēla MR. Šajā gadījumā medicīniskā iejaukšanās ir diezgan atbilstoša.
Krievu medicīnā bieži ir izmisīgākas diagnostikas metodes. Dažreiz diezgan nopietni ārsti izmanto dažādus medicīniskus ķecerus, piemēram, Voll diagnozi, pamatojoties uz ādas elektriskās pretestības uz pirkstiem un pirkstiem rezultātiem. No mūsdienu pierādījumiem balstītas medicīnas viedokļa šai metodei nav nekādu diagnostikas iespēju, un tai nav stabilu klīnisko pētījumu datu. Tāpēc zinātnieku aprindas neatzīst Voll metodi, kurai nav zinātnisku pamatu, un labāk ir aizbēgt no šādām ķekuriem.
Lai novērtētu konkrētas eksāmena izrakstīšanas iespējamību, ir vienkāršs jautājums, ko ārsts var uzdot sev, un pacientam, attiecīgi, ārstam: "Ko es darīšu, ja rezultāts būs pozitīvs, un ko es darīšu, ja rezultāts būs negatīvs ? " Ja atbildes uz šiem diviem jautājumiem ir vienādas, tad šī aptauja nav nepieciešama.
Fotogrāfijas: 1, 2, 3, 4, 5 caur Shutterstock