Overdiagnosis: Kā pārmērīgi rūpīga slimības meklēšana kaitē
Mēs bieži runājam par gadījumiem, kad diagnostika aizņem daudz laika un prasa mainīt vairākus ārstus. Pretējā situācija - proti, pārmērīga diagnoze - nav mazāk problemātiska. Tā dēļ cilvēks atklāj slimību vai stāvokli, kas, visticamāk, neizdosies izpausties pacienta dzīves gaitā, bet zināšanas par tām jebkurā gadījumā sabojā šo dzīvi. Tas nav „kļūdains secinājums”, jo diagnoze ir noteikta pareizi - tomēr, neradot to, vairumā gadījumu nekas nebūtu mainījies. Tajā pašā laikā stāvokļa novērošana prasīs laiku pacientam un medicīnas personālam, pieprasīs naudas izmaksas un psiholoģisku spiedienu. Tieši tāpēc pārmērīga diagnoze ir teikta negatīvā veidā: tā vairāk kaitē nekā laba.
Teksts: Evdokija Tsvetkova, endokrinologs, Endonews telegrammas kanāla autors
Pārāk daudz aptauju
Pārmērīga diagnoze rodas galvenokārt tādēļ, ka persona atklāj ķermeņa struktūras atšķirības, kas nekad neizraisa kaitējumu, novirzes no (nosacītā) norma, kas nepaliek progresēt vai progresē pārāk lēni, vai anomālijas, kas pašas pazudīs. Iemesls ir paradoksāls - jo augstākas ir tehniskās un laboratorijas iespējas, jo uzlabotās metodes, ko mēs izmantojam, jo lielāka iespēja atrast "kaut ko". Tas pats par sevi ir labs, jo tas palīdz noteikt slimības agrīnā stadijā. Bet progresīvas tehnoloģijas var būt kaitīgas, ja šādus apsekojumus veic bez pierādījumiem.
Tieši šī iemesla dēļ, nevis tāpēc, ka viņi ir „žēl”, ārsti nenosūta pacientus pētniecībai bez reāla iemesla. Ārsta uzdevums ir izlemt, vai konkrētā situācijā ir nepieciešams īpašs tests. Lai izlīdzinātu atšķirības izglītībā vai personiskajā domā, šie lēmumi jāpieņem, pamatojoties uz pētījumiem, kas ir pierādījuši pētījuma iespējamību konkrētā situācijā. Lai katru reizi netiktu meklēts ārsts, visi pētījumi, kas veikti par šo tēmu, ir klīniski ieteikumi - tie sastāv no ekspertu grupām, kuras jau ir novērtējušas visas publikācijas, kurām ir jāpievērš uzmanība šajā jautājumā.
Krievijā situācija nav ļoti laba: daudzām specialitātēm nav vienotu mūsdienīgu ieteikumu, un novecojušiem standartiem ir maz kopīga ar mūsdienu pierādījumiem balstītu medicīnu. 2018. gada decembrī tika apstiprināts klīnisko vadlīniju likums. Tiesa, dažas asociācijas, piemēram, endokrinoloģija, ir publicējušas šādus ieteikumus gadiem un gadiem - un joprojām pastāv problēma, kas saistīta ar to vienkāršo neatbilstību.
Ir situācijas, kad apsekojums tika veikts pēc indikācijām, bet progresīvu metožu dēļ notika pārmērīga diagnoze un tika atklāts "pārsteigums", kas nebija saistīts ar pārbaudes iemeslu. Piemēram, ar krūšu kurvja vai vēdera CT skenēšanu, jūs varat nejauši atklāt nelielu labdabīgu virsnieru audzēju, kas neizpaužas - to sauc pat par incidenci.
Pārmērīga autonomija
Jo pieejamākas un daudzveidīgākas diagnostikas metodes, jo lielākas ir iespējas “kaut ko atrast” - un jo lielāks ir kārdinājums tos izmantot. Izrādījās komerciālās laboratorijas, kurām nebija nepieciešama ārsta nosūtīšana - un, protams, biežāk tika konstatētas nelielas novirzes. Diemžēl nav statistikas par šo tēmu - nav zināms, cik daudz cilvēku bija nepareizā gadījumā, kas veica šo analīzi un cik daudz atkāpes no normas tika atklātas. Bet, ja jūs vismaz reizi dzīvē ziedojāt asinis apmaksātā laboratorijā un bija noraizējies par tukša parauga iegūšanu ar iezīmētu sarkano parametru, kas atšķīrās no “normālā diapazona” ar vienu, tad jums var būt arī pārmērīgas diagnozes upuris.
Lai to novērstu, analīzes iespējamība būtu jāapspriež ar kompetento speciālistu. PET-CT (pozitronu emisijas tomogrāfija) visam ķermenim nav nepieciešams kārdinājums par ceturtdaļu cenas vai glikometra iegādes "pašpārvaldei", ja jums nav diabēta. Nereģistrējieties, lai nokārtotu vairogdziedzera ultraskaņas izmeklēšanu tikai tāpēc, ka jūtaties "vienreizējā kaklā". Iespējams, ka tā būs pilnīgi atšķirīga stāvokļa izpausme (iespējams, emocionāls stress), bet vairumā mezglu bojājumu var rasties vairogdziedzeris - un tas ir gadījumā, kad agrīna atklāšana nepalielina ārstēšanas rezultātus.
Saskaņā ar pētījumu Dienvidkorejā no 1999. līdz 2008. gadam vairogdziedzera vēža biežums palielinājās 6,4 reizes. Taču, neraugoties uz biežāku noteikšanu, vairogdziedzera vēža mirstība šajā periodā nav būtiski mainījusies. Tajā pašā laikā 95% neoplazmu bija mazi (mazāk nekā 20 mm), un tie tika atklāti ar ultraskaņas skrīningu. Tas nozīmē, ka slimība agrāk tika atklāta biežāk, un tas neietekmēja prognozi: ja vēlāk to diagnosticētu un sāka ārstēt, nekas nebūtu mainījies.
Offset robežas
Pārmērīgas diagnozes cēlonis var būt robežas, kas atdala "normu" un visu ārpus tās, pārvietošanu. Piemēram, miega problēmas, skumjas vai grūtības koncentrēties no laika uz laiku ar lielāko daļu cilvēku. Dažiem šiem simptomiem ir intensīva un novājinoša, bet visbiežāk tie ir viegli vai īslaicīgi. Un, ja pirmais var gūt labumu no diagnostikas un ārstēšanas (bezmiegs, depresija vai uzmanības deficīta hiperaktivitātes traucējumi), tad pēdējam var nebūt labuma. Pārmaiņas ātrumā, kādā tiek parādīts kāds slikts garastāvoklis vai bezmiegs, reizēm mārketinga kampaņu stratēģija, kuras mērķis ir veicināt jaunu zāļu vai ārstēšanas metodi.
Ko tas noved pie un ko darīt
Pārdozēšana ir kaitīga un dārga problēma. Bieži vien tas noved pie pārmērīgas ārstēšanas bez pierādījumiem, un tā ietekme var būt fiziska, psiholoģiska, sociāla un finansiāla. Tas nav tikai nauda par samaksātiem testiem. Laiks slimnīcā un ārstu darbs arī ir dārgs, un dažreiz tie tiek izšķiesti - un tos var iztērēt personai, kuras dzīvē eksāmens un ārstēšana kaut ko mainīs. Attiecībā uz fizisko un psiholoģisko ietekmi tie galvenokārt attiecas uz pacientiem. Ar testiem un pārbaudēm paši par sevi ir saistīti daži riski, un, ja slimība tiek atklāta, palielinās trauksmes un depresijas risks. Lai novērstu pārmērīgu diagnozi, galvenais, ko ārsts var darīt, ir ievērot klīniskās vadlīnijas un pierādījumus balstītas medicīnas principus.
Ideālā pasaulē būtu pietiekami, ja ieteiktu pacientiem neārstēties un pašdiagnosticēt un ievērot ārstu ieteikumus, tomēr paliek atklāts jautājums, ka ne visi ārsti vadās pēc klīniskām vadlīnijām. Tāpēc vismaz jums nevajadzētu kauns uzdot jautājumus par savu veselību un par to, kāpēc šī vai šī analīze ir nepieciešama. Ja informāciju nevar saņemt no ārsta, varat izmantot internetu tikai izvēloties pareizos avotus. Jūs varat redzēt sev klīniskās vadlīnijas (tās ir publiski pieejamas), lasīt plašsaziņas līdzekļus par pierādījumiem balstītu medicīnu (piemēram, „Just Ask” vai „Actual Medicine”), uzdodiet jautājumu par forumu vai konsultējieties ar telemedicīnu.
Kad nepieciešams, skrīnings
Veselības aprūpes organizatoriem jautājums par pārmērīgu diagnozi ir atšķirīgs: kādus pētījumus vajadzētu izmantot kā skrīningu un kā veikt profilaktisku medicīnisko pārbaudi, lai nepārklātu pārāk daudz? Skrīninga plānošanai tiek izmantoti sarežģīti algoritmi, un atlasītajiem testiem jābūt pietiekami jutīgiem un specifiskiem. Jutīgums ir spēja dot pozitīvu rezultātu visiem cilvēkiem, kuriem ir slimība; tieši specifika ir testa spēja parādīt, ka visi veselīgie ir veseli.
Līdztekus šiem parametriem ir svarīgi, cik lielā mērā slimība ir izplatīta populācijā, tas pats pārbaudījums nav ieteicams ikvienam. Ir īpaši kalkulatori, kas palīdz aprēķināt testa vērtību kā skrīningu. Ņemot vērā visus šos datus, tiek apkopoti ieteikumi - piemēram, ASV tie tika salikti kopā ar ērtu galdu ar sadalījumu pēc vecuma.
Saskaņā ar Amerikas vadlīnijām, visiem pieaugušajiem, ārstiem jāmēra asinsspiediens, jāuzdod jautājums par smēķēšanu un jāpārbauda HIV infekcija. Ļoti ieteicams novērtēt alkohola lietošanu, depresijas simptomus un ķermeņa svaru. C hepatīta vīrusa testēšana ir ieteicama ikvienam, kas dzimis no 1945. līdz 1965. gadam (un cilvēkiem ar augstu risku). No 50 gadu vecuma (vai no 45 gadiem amerikāņiem) ir jāveic resnās zarnas vēža skrīnings.
Ir ieteikumi par sievietēm skrīningu atsevišķi: ir svarīgi, lai visas reproduktīvās vecuma sievietes tiktu pārbaudītas, lai pārliecinātos par partnera vardarbību. Visām sievietēm vecumā no 21 līdz 65 gadiem tiek parādīta citoloģiskā izmeklēšana dzemdes kakla vēža izslēgšanai reizi trijos gados. Krūts vēža skrīnings jāveic ik pēc diviem gadiem, sākot no 50 gadu vecuma (vai biežāk sievietēm ar augstu risku). Ir nedaudz atšķirīgi dati, saskaņā ar kuriem 45-54 gadus vecas sievietes ir ieteicamas ikgadējā pārbaudē, un no 55 gadiem - ik pēc diviem gadiem. Kaulu blīvuma (densitometrijas) mērīšana, lai izslēgtu osteoporozi, kuru sievietes biežāk tiek pakļautas, vienmēr tiek veikta, ja tiek konstatēts augsts risks, izmantojot FRAX kalkulatoru, un no 55 gadu vecuma šis tests ir vēlams visām sievietēm.
Vīriešiem ieteicams pārbaudīt PSA (prostatas specifisku antigēnu) vecumā no 40 līdz 69 gadiem ar augstu prostatas vēža risku - bet 70 gadu vecumā šis tests nav ieteicams. Visiem, gan bērniem, gan pieaugušajiem, ieteicams regulāri pārbaudīt to redzes asumu (reizi 1-4 gados). Arī bērniem un pusaudžiem ir līdzīgas tabulas. Visi pārējie skrīninga testi tiek veikti tikai riska faktoru klātbūtnē. Un neatkarīgi no tā, cik biedējošu tas vai šī slimība var šķist, jums nevajadzētu pārbaudīt to pats. Labāk ir apspriesties ar ārstu, kad būs lietderīgi to darīt (un vai tas ir nepieciešams vispār).
Kā notiek lietas Krievijā
Labs piemērs svarīgai pārbaudei ir iedzimtu slimību jaundzimušo skrīnings. To saraksts Krievijā kopš 2018. gada ir paplašinājies no pieciem līdz vienpadsmit nosaukumiem. Šo slimību agrīna atklāšana palīdz novērst nopietnas veselības problēmas un pat nāvi. Ar pieaugušajiem lietas ir daudz sarežģītākas: mūsu veselības aprūpes sistēmā nav reģistru, kas, piemēram, zvanīs uz CT slimnīcu, lai izslēgtu plaušu vēzi, zinot, ka esat vecumā no 55 līdz 77 gadiem, jūsu smēķētāju indekss ir vismaz 30 pakas gadu vecs un jūs turpināt smēķēt (vai pametat ne vairāk kā pirms piecpadsmit gadiem). Sistēmai vienkārši nav šādu datu. Tāpēc ir svarīgi informēt ārstam nozīmīgu informāciju un palikt veselā saprāta robežās: fakts, ka pastāv pārmērīga diagnoze, nenozīmē, ka ir pilnībā jāatsakās no pārbaudēm.
Visticamāk, nākotne ir elektronisko gadījumu vēsturē, profilakses anketās par riska faktoriem un šo procesu automatizāciju. Iespējams, tas izskatīsies šādi: no mājas datora ievadāt personīgo kontu vienotās veselības sistēmas tīmekļa vietnē un atbildiet uz vairākiem jautājumiem. Sistēmā tiek ielādēta klīnisko ieteikumu un apstiprināto skrīninga programmu datubāze - un aizpildot anketu, ekrānā tiek parādīta informācija par to, kuri pētījumi šogad jāiesaista. Ja situācija ir sarežģītāka nekā parasti, jums tiks piedāvāta tālvadības konsultācija, lai precizētu datus.
Fotogrāfijas: Pro3DArt - stock.adobe.com, alexlmx - stock.adobe.com
